От (ФИО, должность):*

Телефон:*

Электронная почта:*

Место жительства:*

Описание обстоятельств, при которых стало известно о случаях обращения к субъекту антикоррупционной политики каких-либо лиц в целях склонения его к совершению коррупционных правонарушений, в том числе дата, место, время, другие обстоятельства и условия:*

Подробные сведения о коррупционных правонарушениях, которые должен был бы совершить субъект антикоррупционной политики по просьбе обратившихся лиц:*

Все известные сведения о физическом (юридическом) лице, склоняющем к коррупционному правонарушению:*

Способ и обстоятельства склонения к коррупционному правонарушению (подкуп, угроза, обман и т.д.), а также информация об отказе (согласии) принять предложение лица о совершении коррупционного правонарушения:*

Дата:*